Проблемы диагностики цирроза печени: определение заболевания и профилактика возникновения

Вернуться к списку
01 февраля 2018

Цирроз печени (ЦП, грубая перестройка структуры печени с тяжелой недостаточностью ее многочисленных функций) до недавнего времени считался быстро прогрессирующим до фатального конца заболеванием. Лишь в последние годы гепатологи всего мира (авторитетные мировые ассоциации гепатологов – EASL, AASLD, ALEH) признали факт на основании серийных биопсий возможность значительного регресса грозного заболевания современности. Этот факт доказательной медицины имеет научное объяснение в удивительных регенераторных возможностях печени. Факт на сегодня очевиден и доказан: «Цирроз обратим!». Чтобы эффективно противостоять циррозу, его нужно своевременно диагностировать и отслеживать реакцию пораженной печени на лечение. Чаще всего человек узнает о заболевании на последних стадиях. Причина этого проста: «Печень не болит до последнего!.... Печень не сигналит мозгу о своей беде…! А когда от нее идет сигнал бедствия, то чаще всего на терминальных стадиях развития диффузных заболеваний печени (ДЗП): вирусных гепатитов (ВГ), алкогольной болезни печени (АБП) или стеатоза (неалкогольной жировой болезни печени, НАЖБП). В стране без системы общественного здравоохранения с профосмотрами и отсутствием скрининга ДЗП позднее обращение за медицинской помощью или некачественный врачебный осмотр – источник далеко зашедших стадий фиброза и перехода ДЗП в терминальную стадию - цирроз.

Об этих проблемах, а также о том, как уберечь себя от данного заболевания и жировой болезни печени, рассказывает Олег Борисович Дынник, главный врач «Института эластографии», который является партнером европейской клиники лечения печени «Регенерация», кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики высшей категории, гастроэнтеролог, Президент Украинской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики, Член группы экспертов МЗ Украины по направлению "Радиология. Радиационая онкология. Ядерная медицина" по ультразвуковой диагностике Министерства здравоохранения Украины, заслуженный врач Украины.

О плюсах и минусах методов диагностирования цирроза

- Олег Борисович, скажите, пожалуйста, можно ли считать лабораторные тесты исследования цирроза эффективными? 

О. Б. Дынник: К сожалению, нет. Однозначно валидированных лабораторных тестов не существует. Существуют прямые и непрямые маркеры фиброза и цирроза. Прямые стоят больших денег и не внедрены в широкую клиническую практику. Непрямые не очень достоверны. Они косвенно определяют проблему, а при гипербилирубинемии или повышенном уровне аланинаминотрансферазы (АЛТ) и вовсе дают ошибочный результат.

- Выходит, что надеяться на достоверность лабораторных тестов бессмысленно. А как тогда быть с ультразвуковой диагностикой печени?

О. Б. Дынник: Увы, традиционная ультразвуковая диагностика (всем хорошо известный В-режим) тоже зачастую не способна определить развитие цирроза. Особенно на ранних стадиях.

- Почему?

О. Б. Дынник: Фиброз и цирроз – патология микроскопического уровня. Макроанатомическая структура печени изменяется уже на поздних стадиях развития узлов-регенератов при ЦП. Это «точка невозврата». А ультразвуковая диагностика апеллирует именно к макро-, а не микроанатомии печени. Поэтому и не может считаться эффективным методом диагностики цирроза.

- Однако, несмотря на это, УЗД довольно часто применяют для обследования печени.

О. Б. Дынник: Так и есть. Поэтому часто и ДЗП и ЦП не вовремя диагностируют. Дело в том, что при ультразвуковой диагностике в В-режиме нормальная эхографическая картина не исключает ДЗП приблизительно в 30% случаев. Ложно-позитивный результат эхографически (при нормальной морфологической картине) получается в 20-25% случаев. И только в 35-40% эхографические признаки поражения могут достоверно расцениваться как ДЗП. Исходя из этого, важно понимать, что между эхографией и гистологией невозможно поставить знак равенства. Это данные из авторитетного немецкого руководства «Hepatology», изданного еще в 2008 году E.Kuntz, H.-D.Kuntz.

- Очень часто, с целью диагностировать цирроз, врачи рекомендуют биопсию печени. Можно ли этот метод диагностики считать эффективным?

О. Б. Дынник: Я бы сказал, что это относительно эффективный метод диагностики цирроза. Но назвать биопсию «золотым» стандартом сегодня, к сожалению, уже нельзя.

- Что служит причиной не 100% эффективности?

О. Б. Дынник: При биопсии исследуется образец ткани печени, в котором должно быть не менее 3-х портальных трактов. Это лишь 1:50000 частица печени. А цирроз (или фиброз) поражает паренхиму неравномерно. Поэтому через биоптат нельзя судить о всей массе печени, массой 1,3-1,5 кг.  Значительны расхождения в качестве результативности биопсии, а также оценки степени фиброза и других микроскопических изменениями между морфологами.

К тому же, в 0,5-1% случаев биопсия провоцирует осложнения: кровотечения, разрывы паренхимы, инфекции, желчный перитонит, повреждения окружающих органов: плевры, лёгкого, желчного пузыря, толстой кишки. Смертность составляет 0,01%. Имеются абсолютные и относительные противопоказания для проведения процедуры биопсии.

- Существует мнение, что не всегда можно доверять результатам компьютерной томографии, если речь идет о циррозе печени (КТ). Это действительно так?

О. Б. Дынник: Да, поскольку компьютерная томография видит не сам цирроз, а именно узлы-регенераты и осложнения (рак печени, портальная гипертензия, шунты), которые образуются на поздних стадиях.  

- КТ – безопасная процедура?

О. Б. Дынник: Нет. Негатив компьютерной томографии достаточно большой. Во-первых, это дорогостоящая и малодоступная процедура. Во-вторых, контрасты с йодом, которые используются в ходе процедуры, имеют достаточно высокую токсичность и аллергенность. Это мы еще не говорим о лучевой нагрузке на организм человека. 1 процедура абдоминального КТ равна годовой индивидуальной допустимой дозе радиации. Однако есть в КТ и позитивная сторона. С ее помощью можно параллельно с циррозом оценивать жировой гепатоз (КТ-денситометрия).

- А магнитно-резонансная томография (МРТ) безопасный метод диагностики цирроза?

О. Б. Дынник: Да, контрасты для проведения МРТ малотоксичны, они не содержат йод и лучевой нагрузки нет. Поэтому для человека данный метод диагностирования заболевания абсолютно безопасный. Однако это малодоступная и дорогостоящая процедура. Традиционны ограничения у пациентов с парамагнитными материалами в теле, водителями ритма и т.п.

- Но, возможно,  МРТ печени эффективная процедура при ДЗП?

О. Б. Дынник: Да, эффективная. МРТ видит и гепатит, и цирроз печени. Также позитивно, что с помощью МРТ можно параллельно оценивать стеатоз (методика PPD), содержание железа (гемохроматоз печени), спланхническую гемодинамику, порто-системные шунты.

- Олег Борисович, исходя из вышесказанного, какая процедура, на Ваш взгляд, наиболее результативная?

О. Б. Дынник: Одной не назову. Диагностируя цирроз печени, важно, чтобы лаборант и радиолог применили все режимы и параметры. К примеру, это возможно с использованием мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мп-МРТ). Еще есть и другие дорогостоящие специальные МРТ технологии: МР-спектроскопия, МР-эластография. Но они труднодоступны в западном  мире и практически недоступны для украинского пациента.

 

Особенности проведения мультипараметрической ультразвуковой диагностики диффузных заболеваний печени

- Какими навыками должен обладать врач-сонолог, чтобы провести максимально точный осмотр печени?

О. Б. Дынник: Нами на Европейском конгрессе радиологов в Вене в 2017 году (ECR-2017) впервые декларирован принцип мультипараметрической ультразвуквой диагностики (мп-УЗД) ДЗП.  Современный врач-сонолог в соответствии с требованиями Руководств и клинических рекомендаций международных и европейских федераций ультразвука в биологии и медицине 2013-2017 гг. (WFUMB, EFSUMB) должен знать и владеть принципами и навыками именно мп-УЗД. Прежде всего он должен владеть стандартным набором методик и использовать стандартные параметры прибора. Параметр №1 - это В-режим. Он позволяет провести оценку макроструктурного состояния печени и смежных органов брюшной полости, брюшины (жидкость) и сосудов (портальная гипертензия). А также необходимо использовать В-режим для выбора лучшего «акустического окна» и области интереса (ОИ) для других последующих режимов (допплер,  эластометрия,  стеатометрия, биопсия).

Параметр №2 – сдвигововолновая эластография и эластометрия (СВЕГ и СВЭМ) жесткости паренхимы печени в кПа или в м/с. Шкала эластометрии позволяет стадировать фиброз и цирроз печени в корелляции с морфологической шкалой METAVIR.

Параметр №3 – стеатометрия. Этот специальный режим можно найти только у трех фирм-производителей УЗ аппаратов в мире. Гепатологам Украины повезло – один из этих трех приборов именно отечественного производства. Шкала стеатометрии в дБ/см позволяет стадировать стеатоз печени в корелляции с морфологическими шкалами NAS/SAF.

Параметр №4 – допплер сосудов печени и всего спланхнического бассейна (выявление осложнений ЦП - портальной гипертензии, шунтов), оценка кровоснабжения очагов печени на фоне ДЗП (гепатоцеллюлярная карцинома и другие опухоли) и очагов в околопеченочном пространстве (лимфоаденопатия печени и селезенки, парааортально и паракавально. Например, при лимфоме, индуцированной вирусом гепатита С).

 

Также существует еще два менее употребимых УЗ параметра. Это параметр №5 – компрессионная эластография для оценки жесткости очагов печени и параметр № 6 – контрастная УЗД для очагов в печени (диагностика и диффдиагностика, в том числе очагов-регенератов и гепатоцеллюлярной карциномы). А также, например, усиление контрастирования порто-системных шунтов при портальной гипертензии.

- Достаточно сложный набор методик. Сколько времени надо потратить, чтобы ими овладеть и сколько времени на реализацию принципа мп-УЗД у пацинта?

О. Б. Дынник: Процедура мп-УЗД тренированым сонологом в нашем «Институте эластографии» занимает максимум 45 минут. К сожалению, пока курсов по подготовке таких специалистов в Украине не существует. Но …. «дорогу осилит идущий!». Конечно врач-сонолог должен хорошо владеть основами В-режима и допплерографии других сосудистых бассейнов. Как проводить допплер сосудов печени и спланхнического бассейна в целом можем мы научить в рамках ежегодных школ Украинской ассоциации специалистов УЗД. Освоение стеатометрии печени квалифицированным сонологом займет не больше часа, а эластографии затянется на три дня.

- Если врач будет безупречно владеть методикой проведения УЗД, полученный результат будет точным?

О. Б. Дынник: Да, достаточно точным для менеджмента пациента: первичной оценки степени фиброза/цирроза, выбора стратегии терапии, прогноза ее эффективности и возможных осложнений, мониторинга за естественным развитием ДЗП и регресса фиброза и цирроза при эффективном лечении. Все это возможно прочесть на украинском языке в переведенном нами Руководстве EFSUMB по эластографии печени (2017). Но кое-что зависит и от пациента. Он должен быть морально и физически подготовлен к проведению процедуры. Враги мп-УЗД печени и органов брюшной полости – метеоризм и пищеварение.

 

Жировая болезнь печени и цирроз

- Олег Борисович, в 40% случаев стеатоз печени признается причиной криптогенных циррозов печени. Что это за болезнь?

О. Б. Дынник: Стеатоз (жировая болезнь) – это накопление жировых капель триглицеридов внутри главной клетки печени - гепатоцита. Она возникает, если поражено более 5% гепатоцитов. Это первая стадия стеатоза - S.I. Если поражено  > 33%  гепатоцитов – стадия S.II и если > 66% – S.III.

Существует два вида жировой болезни – алкогольная болезнь печени (АБП) и неалкогольная (НАЖБП). Алкогольная возникает в результате злоупотребления спиртными напитками. Неалкогольная – чаще всего при сахарном диабете второго типа и метаболическом синдроме.

- Что способствует развитию жировой болезни печени, кроме этих причин?

О. Б. Дынник: Избыток глюкозы в крови. Глюкоза из крахмала – это основной источник энергии для организма. Но если все пошло не так, она превращается в жир, который заполняет печень. 30% западной цивилизации страдают жировой болезнью печени. (АБП+НАЖБП).

- А каким образом жировая болезнь трансформируется в цирроз?

О. Б. Дынник: При S.II запускается воспалительный сценарий и возникает неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), как индуктор фиброгенеза, который приводит к прогрессу в цирроз и к ГЦК.

- Можно как-то предупредить появление жировой болезни?

О. Б. Дынник: Конечно. Для этого надо ограничить прием крахмалосодержащих продуктов: хлеб из рафинированной муки, картофель, макаронные изделия, каши (прежде всего овсянку и рис). Также нужно свести к минимуму употребление алкоголя. Безопасная суточная норма по ВОЗ составляет до 30 г для мужчин и до 20 г для женщин. И самое важное, надо придерживаться правила: «Съел – сожги!».

- Как диагностируется это заболевание?

О. Б. Дынник: Для диагностирования жировой болезни (стеатоза) используется УЗ-стеатометрия. Это метод количественной оценки жира печени. Именно он позволяет увидеть жир в печени на самых ранних стадиях, а значит и эффективно лечить.  Жировая болезнь самое частое сегодня диффузное заболевание печени.

- Возникновение цирроза с помощью УЗ-стеатометрии определить невозможно?

О. Б. Дынник: Нет. Это специальный режим только для УЗД стеатоза. Мы уже говорили, что для этого нужно использовать целый ряд разных режимов и параметров.

- Вы проводите подобные осмотры?

О. Б. Дынник: Да, я практикую комплексный подход в диагностике ДЗП, а именно мп-УЗД. Иначе как поставить максимально всеобъемлющий точный диагноз?!

- Как наши читатели могут попасть к Вам на прием?

О. Б. Дынник: Для этого им необходимо прийти в клинику лечения печени «Регенерация».

- Олег Борисович, завершая нашу беседу, поделитесь профессиональным секретом, как современному человеку уберечь себя от цирроза?

О. Б. Дынник: Все очень просто. 2 основные причины – инфекции и яды. А для современного цивилизованного человека основной яд это глюкоза. Ведь очевиден факт – в пище много крахмала (читайте глюкозы) и мало движений (вокруг ведь гаджеты, автомобили, сервис, обездвиживающие человека). Нужно правильно питаться, меньше употреблять спиртного, заниматься физической активностью и, конечно же, следить за своим здоровьем и самочувствием. При малейших подозрениях на болезни печени, нужно сразу идти к врачу. Ведь цирроз это конечная точка всех без исключения хронических болезней печени. Это универсальный ответ этого стойкого органа на постоянные повреждения (вирусы, алкоголь, лекарства, пищу и другие ксенобиотики). Зачастую люди бегут в больницу, когда болезнь уже дала осложнения и проблему видно невооруженным взглядом.  Главное не пропустить «точку невозврата»! Мы готовы проверить с помощью мп-УЗД печень любому…J

- Спасибо Вам за интересную и познавательную беседу!

- Будьте здоровы!

О проекте
Список меднаправлений находится на главной странице. С этого раздела посетители начинают поиск необходимой информации. Здесь размещены клиники, болезни, лаборатории, диагностические центры, статьи.
© Medicina.ua 2005—2024. Все права защищены.
 
Авторизация
Логин
Пароль

Для чего нужна регистрация?

Если Вы — посетитель, регистрация на портале позволит Вам создать свою персональную страницу с различными сервисами, с которой смогут ознакомиться врачи. А сейчас после регистрации Вам доступно создание новых тем и активное участие в обсуждении на форуме.

Если Вы — врач, то после регистрации Вы сможете консультировать посетителей портала, а также найти потенциальных пациентов.

Для добавления вопроса в разделе «Консультация» регистрация не требуется.