Главный специалист МЗ Украины о профилактике и лечении мозговых инсультов

Вернуться к списку
29 ноября 2011
О проблеме распространенности, лечения и профилактики мозговых инсультов рассказывает Мищенко Тамара Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и техники Украины, Главный специалист МЗ Украины по специальности «Неврология».

Тамара Сергеевна, сегодня весь мир обеспокоен проблемами сосудисто-мозговых заболеваний. Расскажите, пожалуйста, подробнее о сложившейся ситуации.

Мозговые инсульты в настоящее время являются одной из основных причин смертности и инвалидизации в мире. Ежегодно около 16 млн. людей впервые заболевают мозговым инсультом, а около 7 млн. умирают вследствие него. Инсульт является второй, а в некоторых странах третьей причиной смертности населения и одной из основных причин инвалидизации взрослого населения.

При этом заболеваемость и смертность от мозгового инсульта широко варьируется в разных странах мира. В среднем частота инсульта составляет 150-200 случаев на 100 тыс. населения. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейший рост количества мозговых инсультов. Согласно прогнозам к 2030 году заболеваемость инсультом возрастет на 25 %, что обусловлено «старением» населения планеты и ростом распространенности в популяции таких факторов риска мозговых инсультов как артериальная гипертензия, болезни сердца, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, курение и другие. 

Мозговой инсульт - это и одна из главных причин инвалидизации взрослого населения. Восстановление прежней трудоспособности после мозгового инсульта у большинства людей проблематично. Только 10-20% возвращаются к труду, из них около 8 % сохраняют свою профессиональную пригодность после инсульта. 25 % нуждаются в посторонней помощи. К концу года после перенесенного инсульта у 25 – 30 % больных развивается деменция.

Инсульт оказывает разрушительное влияние на жизнь пациентов и тех, кто обеспечивает за ними уход, и является огромным финансовым бременем для систем здравоохранения в разных странах. В развитых странах на него приходится около 4% всех затрат здравоохранения. Например, в Соединенном Королевстве суммарные общественные затраты (прямые и непрямые), связанные с оказанием помощи пациентам с инсультом, оцениваются в 8,9 млрд. фунтов стерлингов.

Расскажите, пожалуйста, как обстоят дела с заболеваемостью и смертностью от инсульта  в Украине?

Ежегодно от 100 до 110 тыс. жителей страны впервые заболевают мозговым инсультом. В 2010 году эта цифра составила 106427 случаев, что на 100 тыс. населения составляет 282,3. Это выше, чем средний показатель в  Европейских странах (200 на 100 тыс. населения). Треть инсультов происходит у людей трудоспособного возраста. Вследствие инсульта в Украине ежегодно умирает от 40 до 43 тыс. жителей страны. В 2010 году эта цифра составила 39694, что на 100 тыс. населения составляет 86,7. Это почти в 2 раза выше, чем в развитых странах Европы, однако меньше, чем в России. В последние 5 лет наметилась тенденция к стабилизации и даже к снижению показателя смертности от мозгового инсульта в нашей стране.

Несмотря на грустную статистику, возможно ли какое-либо улучшение ситуации? За счет чего этого можно достичь?

Снизить смертность от инсульта можно путем улучшения оказания помощи больным и путем проведения профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития заболевания. Стратегия профилактики инсульта базируется на выявлении и коррекции факторов риска мозгового инсульта. К ним относятся: артериальная гипертензия, болезни сердца,  сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, злоупотребление алкоголем и др. Очень важным фактором является знания населения об этих факторах и первых признаках инсульта. Время в течение которого больной обращается за помощью по поводу случившейся катастрофы играет ключевую роль в оказании эффективной помощи больным. Поэтому проблема профилактики и эффективного лечения мозговых инсультов является одной из самых актуальных медико-социальных проблем в Украине. 

Изменилась ли стратегия ведения больных с мозговым инсультом?

В последние годы благодаря применению современных методов нейровизуализации (позитронно-эмисионной томографии, МРТ, КТ),  исследования сосудистой системы мозга, биохимических методов и др. появились новые данные о патофизиологии острой церебральной ишемии, которые изменили взгляды на стратегию и тактику ведения больных с острым ишемическим инсультом. Исследования, проведенные в 80-90-х годах ХХ столетия, показали, что в течение нескольких минут после инсульта происходит некротическая смерть клеток. Но вокруг зоны образуется зона так называемой «ишемической полутени», в которой нейроны еще не погибли, однако наблюдается значительное снижение мозгового кровотока. Эта зона может трансформироваться в инфаркт в результате вторичных нейрональных повреждений. В основном формирование инфаркта мозга происходит в течение 3-6 часов. Этот промежуток времени получил название «терапевтического окна». Именно эта  концепция  изменила отношение к инсульту с признанием его неотложным состоянием, требующей экстренной медицинской помощи в первые минуты, часы с момента его развития. Также большое влияние на тактику лечения и профилактики мозгового инсульта оказала теория «гетерогенности» мозгового инсульта. Согласно этой теории существуют несколько механизмов развития инсульта: ишемический и геморрагический. Ишемический же инсульт может протекать по нескольким механизмам: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический. У части больных механизм развития инсульта установить не удается.

На основании изучения патогенетических механизмов развития мозгового инсульта с помощью современных методов нейровизуализации, биохимических исследований, а также данных доказательной медицины сегодня разработаны современные подходы к ведению больных с острым мозговым инсультом, а также стратегии первичной и вторичной профилактики. Для  ишемического инсульта – это тромболизис или прием ацетилсалициловой кислоты - терапия, направленная на восстановления сосудистого русла. Для геморрагического инсульта – это хирургическое вмешательство. Среди всех методов лечения ишемического инсульта тромболитическая терапия относится к разряду таких, эффективность которых доказана результатами крупных многоцентровых исследований. Проведение этого метода лечения позволяет на 30 % снизить инвалидизацию больных.

Как часто тромболитическая терапия используется в мире и в Украине? Можно ли с помощью этого метода помочь всем больным с ишемическим инсультом?

К глубокому сожалению, тромболитическая терапия используется не так часто. В среднем в мире только 5-6 % больных с ишемическим инсультом получают тромболитическую терапию. В странах с хорошо налаженной системой оказания помощи больным с мозговым инсультом 20-24 % больным с ишемическим инсультом удается провести тромболизис. В Украине этот процент значительно ниже. Основная причина состоит в том, что больные не поступают в течение «терапевтического окна» в специализированные инсультные отделения. Для проведения этого метода необходимо 4,5 часа от начала развития инсульта. За это время больной должен быть доставлен в стационар, должна быть проведена нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга), лабораторные исследования, оценены все показания и противопоказания и начато проведение лечения.

Какие препятствия существуют на пути к более широкому внедрению тромболитической терапии инсульта в Украине?

  • Неосведомленность больных об инсульте, и как следствие — позднее обращение за медицинской помощью.
  • Недостатки в работе службы скорой медицинской помощи. Нередки случаи, когда врачи скорой помощи под разными предлогами отказываются госпитализировать больных с очевидными проявлениями инсульта или родственники больных отказываются от госпитализации.
  • Отсутствие возможностей быстрой доставки больного в специализированное инсультное отделение (дорожные «пробки», большие расстояния, отсутствие транспорта и хороших дорог).
  • Отсутствие в достаточном количестве специализированных инсультных отделений, в которых имеется возможность круглосуточного выполнения компьютерной томографии или магниторезонансной томографии;
  • Опасения врачей применять этот лечебный подход  в  связи  с  возможными   осложнениями, в первую очередь геморрагическими.
  • Недостаточная осведомленность врачей, оказывающих помощь больным с инсультом, о международных стандартах лечения инсульта, в частности – применения тромболизиса.
  • Высокая стоимость препарата.

Тамара Сергеевна, что же делать пациентам, которые поступили в больницу поздно или тем, у кого есть противопоказания к проведению тромболизиса? Какое медикаментозное лечение считается показанным больным с мозговым инсультом?

Еcли больному с ишемическим инсультом не был проведен тромболизис, то необходимо назначить ацетилсалициловую кислоту в дозе от 100 до 300 мг. Важное значение имеет базисная терапия, направленная на восстановление жизненно важных органов и систем. Она является общей для лечения больных как с ишемическим, так и геморрагическим инсультами. Базисная терапия включает коррекцию нарушений дыхания, регуляцию функций сердечно-сосудистой системы, нормализацию водно-электролитного баланса, контроль метаболизма глюкоза и температуры тела. Большое влияние на смертность больных вследствие инсульта оказывают мероприятия по  профилактике и лечению осложнений инсульта.

В настоящее время одним из перспективных направлений в лечении больных с мозговым инсультом является нейропротективная терапия. Она позволяет уберечь поврежденные нейроны от гибели, а, следовательно, уменьшить инвалидизацию больных как в случае геморрагического, так и ишемического инсульта. И хотя сегодня в  современных рекомендациях по ведению больных с острым инсультом  нет четко прописанных препаратов из группы нейропротекторов, они продолжают широко применяться во многих клиниках Европы и Америки. В качестве нейропротекторов предложено более 40 препаратов с различными механизмами действия.  Исследования по их эффективности и безопасности накчали проводится с начала 90-х годов прошлого столетия. Несмотря на хорошие результаты, полученные у животных, клинические выводы оказались неутешительными Клиническая неудача подавляющего большинства нейропротекторов обусловлена целым рядом объективных причин. В первую очередь, сроки начала терапии в клинике, в отличие от эксперимента, оказываются в основной массе случаев за пределами так называемого «терапевтического окна». 92 % больных начинают получать лечение только через 3 часа от начала заболевания. Поэтому изменения, происходящие в тканях, значительно опережают по скорости применяемое воздействие. Следует отметить, что особенностью нарушений мозгового кровообращения является значимый вклад реперфузии как в процесс сохранения клеток, так и в их повреждение. Отсутствие реперфузии предполагает, что очаг займет максимальный объем, к тому же в условиях отсутствия кровотока затруднена или вообще невозможна доставка препарата к месту событий. Восстановление же кровотока включает новые и усиливает старые механизмы повреждения. Кроме того, ряд нейропротекгивных средств по своим фармакологическим свойствам далек от идеального: не проникает через гематоэнцефалический барьер, не попадает в зону пенумбры, не может развить свой эффект на уровне сосудистой стенки. Часть нейропротекторов не работает у людей в отличие от животных.. Зачастую используются недостаточно эффективные дозы нейропротекторов.  У части больных предшествующее ишемии повреждение мозга могут быть такие условия, при которых эффект нейропротекции может быть минимальным (сахарный диабет, высокая артериальная гипертензия, сосудистая деменция). Следует учитывать, что ишемический инсульт является гетерогенным состоянием не только по патогенезу, но и по локализации и размерам очагов поражения, что предполагает разницу в его исходах. Особую сложность для оценки эффективности нейропротективных средств в клинике, в отличие от эксперимента, представляет собой стандартизация групп исследуемых пациентов, адекватная рандомизация, обеспечивающая равномерное распределение признаков и случайных факторов. Проблему представляет собой также выбор оценки исходов.

Именно нейрометаболические, функциональные и морфологические особенности нервной системы, многофакторность патогенеза, зональность и этапность ишемического повреждения создают чрезвычайно сложные условия для успешного использования препаратов нейропротективного действия в клинической практике.

Несмотря на это, нейропротекция остается перспективным методом в лечении больных с мозговым инсультом. Поэтому в настоящее время разрабатываются новые нейропротекторы и продолжаются крупные исследования по изучению эффективности и безопасности «старых» нейропротекторов.

Какие медицинские препараты можно отнести к эффективным нейропротекторам?

Один из ведущих мировых ангионеврологов Марк Фишер определил, что наиболее перспективными нейропротекторами будут средства, обладающие  трофическими и регенераторными эффектами. В рекомендациях Европейской инициативы по инсульту (2008г.) указано, что среди всех нейропротекторов положительное влияние на симптомы инсульта и размеры его очага оказывает цитиколин (ЦЕРАКСОН®) производства компании Никомед. Цитиколин относится к нуклеотидам, играющим важную роль в метаболизме клеток. При пероральном применении цитиколин способен улучшать структурную целостность и функциональные способности нейрональных мембран и, таким образом, способствовать их восстановлению. Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что цитиколин может уменьшать когнитивный дефицит и улучшать постинсультную реабилитацию, а также оказывать благоприятные эффекты при травмах головного и спинного мозга, неврологических и офтальмологических заболеваниях.

Было проведено 10 международных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований по эффективности и безопасности цитиколина у больных как с геморрагическим, так и ишемическим инсультом. Доказано, что как можно более раннее от момента развития инсульта назначение цитиколина в максимальных дозах способствует уменьшению размеров очага, улучшению неврологического дефицита и снижению уровня инвалидизации больных.

Недавно проведенный метаанализ нескольких исследований показал, что начало терапии цитиколином не позднее первых 24 часов от развития симптомов инсульта повышает вероятность полного восстановления через З месяца (Davalos et al, 2002).

Внушают оптимизм результаты недавно закончившегося исследования CASTA, проведенного в 5 азиатских странах по изучению безопасности и клинической эффективности 10 дневного курса церебролизином, вводимого на фоне базовой терапии. Результаты исследования продемонстрировали снижение летальности и уменьшение инвалидизации у больных с тяжелым инсультом, а также безопасности и хорошую переносимость церебролизина.

В последнее время большой интерес вызывают и другие перспективные лекарственные средства с антиоксидантным эффектом, препятствующие механизмам эксайтоксичности.

Так уже более 30 лет препарат актовегин используется для лечения острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, последствий инсульта, черепно-мозговых травм и деменции. Эффективность его доказана не только множеством клинических исследований, но и многолетним опытом врачей-практиков, которые успешно используют данный препарат  в лечении больных.

В настоящее время представляется перспективным также изучение влияния нескольких нейропротекторов с различным механизмом действия на течение мозгового инсульта. В этом направлении проводятся мультицентровые исследования. В ведущих клиниках России и Украины были проведены исследования по изучению эффективности и безопасности совместного применения цитиколина и актовегина, относящегося к группе мощных антиоксидантов.  Исследования продемонстрировали положительное влияние такого метода лечения на темпы восстановления нарушенных функций у больных с инсультом. Особо высокая эффективность была отмечена у больных с сахарным диабетом.

По мнению ученых Центра Физиологии и Фармакологии Института Фармакологии при Венском Медицинском университете, Австрия, актовегин доказал свою эффективность в ряде доклинических исследований, проводившихся как in vitro (например, в культурах клеток), так и in vivo (т. е., в опытах на животных).

В 2009 году журналом “Diabets Care” были опубликованы результаты исследования, которые показали, что лечение актовегином, сначала в виде внутривенных инфузий, а затем в таблетированной форме, достоверно уменьшает клинические проявления диабетической полиневропатии и улучшает качество жизни пациентов. В исследовании приняли участие 567 больных сахарным диабетом 2-го типа с диабетической полиневропатией из 26 центров России, Украины и Казахстана.

Как Вы оцениваете перспективы нашей страны справиться с проблемой инсульта?

Стоит отметить, что более 50% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами, зависимыми от окружающих. Главным фактором развития инсульта является артериальная гипертензия, но, к сожалению, многие люди просто не знают уровень своего артериального давления и не подозревают о возможной опасности. И это несмотря на факт, что в зоне риска этой болезни в Украине находятся 11,5 млн человек. То есть инсульт угрожает каждому четвертому украинцу, и эта угроза может быть фатальной. Для лучшего информирования населения о проблеме инсульта, способах профилактики и факторах риска развития инсульта в Украине нужна мощная  масштабная образовательная программа, инициирована обязательно на национальном уровне. Для улучшения оказания помощи больным с мозговым инсультом в стране необходимо создание сети специализированных инсультных отделений, оснащенных аппаратами КТ или МРТ, работающих в круглосуточном режиме. В таких отделениях должна работать мультидисциплинарная бригада с обязательным участием неврологов, нейрохирурга, терапевта, реабилитологов.

 
Авторизация
Логин
Пароль

Для чего нужна регистрация?

Если Вы — посетитель, регистрация на портале позволит Вам создать свою персональную страницу с различными сервисами, с которой смогут ознакомиться врачи. А сейчас после регистрации Вам доступно создание новых тем и активное участие в обсуждении на форуме.

Если Вы — врач, то после регистрации Вы сможете консультировать посетителей портала, а также найти потенциальных пациентов.

Для добавления вопроса в разделе «Консультация» регистрация не требуется.